宏泰企業
掃碼關注微信公眾號
 
 
新聞動態
 
汽車服務價目表
 
廠包客運價目表
臨時用車價目表
長期租車價目表
旅游客運價目表
汽車充電價目表

蘇州工業園區基本醫療保險實施細則

類別:政策法規 發布:2011-09-30 瀏覽:1656
第一章 總則
第一條 為了切實保障蘇州工業園區(以下簡稱園區)參保員工的基本醫療需求,根據《中華人民共和國社會保險法》以及《蘇州工業園區社會保險(公積金)管理暫行辦法》,結合園區實際情況,制定本細則。
第二條 本細則適用于參加園區社會保險(公積金)各類綜合社會保障計劃的員工,參加園區基本醫療保險的靈活就業人員(以下統稱參保員工)以及退休人員。
第二章 基本醫療保險條件
第三條 參保員工自社會保險(公積金)個人賬戶設立并按規定正常繳納社會保險費的次月起,享有相應的基本醫療保險待遇。參保員工中斷繳納社會保險費的,從中斷繳費次月起,暫停按本細則規定享有的基本醫療保險待遇。
參保員工在補繳社會保險費所對應期間發生的醫療費用,不享受相應的基本醫療保險待遇。
第四條 同時具備以下條件的退休人員,自辦理退休手續后的次月起,享受退休人員醫療保險待遇:
(一)達到法定退休年齡并按月享受基本養老保險待遇;
(二)社會保險(公積金)實際繳費年限及視同繳費年限男滿30年、女滿25年,其中蘇州大市以外地區轉入人員在本市行政區域醫療保險實際繳費年限滿10年。
第五條 繳費年限不符合本細則第四條第(二)項條件的參保員工,在辦理退休手續時,需按退休時上年度蘇州市職工平均工資、需補足的年限及當年度醫療統籌賬戶入賬比例,一次性補繳醫療統籌基金后,方可享受退休人員醫療保險待遇。
第六條 享受退休人員醫療保險待遇的人員,其退休前的醫療個人賬戶存儲余額全部納入退休后的醫療個人賬戶繼續使用。不符合享受退休人員醫療保險待遇條件的參保員工,不愿意本細則按第五條規定補足所需醫療保險繳費年限的,終止其基本醫療保險關系并一次性清退其醫療個人賬戶存儲余額。
第三章 基本醫療保險待遇
第七條 園區參保員工和退休人員(以下統稱參保人員)按照本細則規定享有門診、門診補助、門診特定項目、大病住院以及大病補充保險等醫療保險待遇。園區基本醫療保險的保障待遇將隨著園區社會經濟發展和省、市職工醫療保險政策的調整而作相應調整。
第八條 門診醫療保險待遇。園區社會保險經辦機構為參保人員建立醫療個人賬戶。醫療個人賬戶的記入標準為:
(一)在職員工醫療個人賬戶的每月入賬金額按其本人社會保險(公積金)月繳費基數的3%記入,支用額如有結余的,可以結轉累計使用。
(二)退休人員每個醫保結算年度門診醫療費用可支用的額度參照蘇州市退休人員支用額度標準執行,所需款額從醫療統籌基金中劃轉。退休人員醫療賬戶年度支用額如有結余的,可以結轉至下年度使用。
參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的符合基本醫療保險規定的門診醫療費用(包括按規定結付的健康體檢及疫苗預防接種費用)由醫療個人賬戶全額支付。
第九條 門診補助醫療保險待遇。結算年度內醫療個人賬戶用完,在門診補助定點醫療機構發生的符合基本醫療保險規定的門診醫療費用,在職員工累計自負600元后在2500元以內(不含上述自負金額)部分、退休人員累計自負400元后在3000元以內(不含上述自負金額)部分,由醫療統籌基金按在職員工60%、退休人員70%的標準予以補助。適用對象在門診補助定點社區醫療機構發生的門診費用,在職員工和退休人員的補助標準分別提高到80%和90%。
第十條 門診特定項目醫療保險待遇;踞t療保險門診特定項目包括:尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后的抗排異藥物治療、重癥精神。òň穹至寻Y、分裂情感性精神障礙、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥、偏執性精神。、血友病、再生障礙性貧血、老年性白內障以及家庭病床。以上項目經門診特定項目診斷認定醫院認定并報園區社會保險經辦機構審核確認后,參保人員在結算年度內發生的符合門診特定項目結付規定的費用,由醫療統籌基金按以下比例結付:
(一)尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物治療所發生的費用,年度累計在4萬元(含4萬元)以內的部分,結付90%;4萬元以上至10萬元(含10萬元)的部分,結付95%。
(二)惡性腫瘤在治療期(治療期為辦理惡性腫瘤化療放療門診特定項目登記確認手續之日起至下一結算年度末)內使用化療放療藥品、腫瘤輔助藥品和中草藥飲片所發生的醫療費用,年度累計在4萬元(含4萬元)以內的部分,結付90%;4萬元以上至10萬元(含10萬元)的部分,結付95%。
在康復期(治療期結束后自動轉入康復期,康復期為4個結算年度)內使用腫瘤輔助藥品和中草藥飲片所發生的醫療費用,年度累計在8000元以內的部分由醫療統籌基金結付90%。
(三)重癥精神病使用治療精神病藥品時所發生的費用,年度累計在3000元以內的部分由醫療統籌基金全額結付。
(四)血友病使用?扑幬镏委煏r所發生的費用,年度累計在58000元以內的部分由醫療統籌基金結付90%。
(五)再生障礙性貧血使用?扑幬镏委煏r所發生的費用,年度累計在8000元以內的部分由醫療統籌基金結付90%。
(六)單純性老年白內障超聲乳化加人工晶體植入術的單次手術支付限額為3500元(其中白內障超聲乳化手術費用限價2500元,人工晶體費用限價1000元),由醫療統籌基金結付90%。
(七)家庭病床的醫療費用以180天為一結算周期,每一結算周期起付標準為400元,超過起付標準累計在3000元以內的費用,由醫療統籌基金結付90%。
每一結算年度內,參保人員符合規定的門診特定項目醫療費用,累計在10萬元(含10萬元)以內的部分,由醫療統籌基金按本細則前款規定的比例結付;累計超過10萬元以上的部分,醫療統籌基金不再支付。門診特定項目疾病的診斷認定和管理等規定,具體見《蘇州工業園區醫療保險門診特定項目管理辦法》。
第十一條 大病住院醫療保險待遇。參保人員在定點醫療機構發生的住院醫療費用,在起付標準以上至最高支付限額以內的部分,實行按等級起付、分段累進的結付方法。
(一)起付標準。根據不同等級的醫院,分別實行不同的起付標準。起付標準(含本數)以下的部分由其本人承擔。各類醫院起付標準如下:三類綜合醫院:在職員工600元,退休人員500元;二類綜合醫院、?漆t院:在職員工500元,退休人員400元;基層醫院:在職員工300元,退休人員200元。
當年第二次住院的起付標準為首次起付標準的50%,當年第三次及以上住院的起付標準統一為100元。精神病人在精神病?漆t院住院治療不設起付標準,住院費用直接由醫療統籌基金按規定比例結付。
(二)住院結付比例。第一級:起付點至4萬元(含4萬元)的部分,由醫療統籌基金按在職員工90%、退休人員95%的比例結付;第二級:4萬元以上至10萬元(含10萬元)的部分,由醫療統籌基金統一按95%的比例結付。
參保人員住院費用以180天為一結算周期。連續住院超過180天的部分,按再次住院處理。
每一結算年度內,參保人員符合規定的住院和尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物治療、惡性腫瘤化放療治療期內的醫療費用累計超過10萬元以上的費用,醫療統籌基金不再支付。
第十二條 大病補充醫療保險待遇。園區開設大病補充醫療保險,設立大病補充醫療保險基金,按每人每月2.5元的標準從在職員工醫療個人賬戶存款中扣繳。退休人員由園區社會保險經辦機構按每人每年30元的標準,從醫療統籌基金中劃轉至大病補充醫療保險基金。
在結算年度內符合規定的住院和尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物治療、惡性腫瘤化放療治療期內的醫療費用,累計超過10萬元以上的部分,統一由大病補充醫療保險基金按95%的比例結付。
第四章 就診與結算管理
第十三條 參保人員患病時,須持規定的醫療保險卡、證(以下統稱就醫憑證)到園區基本醫療保險定點醫療機構或定點零售藥店(以下統稱醫療保險定點單位)就診、配藥,享受本細則規定的基本醫療保險待遇。
第十四條 參保人員患病持就醫憑證在醫療保險定點單位就診、配藥時,符合規定的門診及購藥費用可直接從其醫療個人賬戶中支付。醫療個人賬戶存儲額用完的,由本人用現金支付。
參保人員門診補助、門診特定項目以及大病住院醫療費用除由其個人承擔的以外,其余費用由園區社會保險經辦機構與定點醫療機構進行結算(按規定應由參保人員支付后到園區社會保險經辦機構現金結算的項目除外)。
第十五條 參保人員醫療個人賬戶、醫療統籌基金和大病補充醫療保險基金可列支的診療、服務設施和藥品范圍,按照省、市社會醫療保險用藥范圍和醫療服務項目結付范圍等有關規定執行。
第十六條 參保人員發生以下醫療費用,由個人現金墊付后,持本人就醫憑證、病歷記錄、費用明細清單和結算單據到園區社會保險經辦機構按結算年度累計審核結付:
(一)已辦理長期居外醫療手續的參保人員,居外期間在指定醫療機構發生的醫療費用;參保人員因患限于本市醫療技術和設備條件不能診治的疑難重癥疾病,經市級以上醫院診斷并辦理轉診手續后發生的住院醫療費用。
(二)因急診、急救(含外出期間)在非定點醫療機構發生的醫療費用。
(三)門診特定項目中的器官移植后抗排異藥物治療的醫療費用。
(四)其他符合規定的醫療費用。
第十七條 參保人員在非醫療保險定點單位發生的醫療費用(急診和急救情況除外),或未經批準擅自轉外就醫發生的醫療費用,由其個人自理,醫療保險基金不予結付。
參保人員發生的急診、急救醫療費用,須經園區社會保險經辦機構審核確認后方可予以結算。
第十八條 下列醫療費用不納入醫療保險基金支付范圍:
(一)應當從工傷保險基金中支付的;
(二)應當由第三人負擔的;
(三)應當由公共衛生負擔的;
(四)在國外或者香港、澳門特別行政區以及臺灣地區就醫的。
第十九條 參保人員轉外、居外醫療管理按照《蘇州工業園區醫療保險轉外和居外醫療管理辦法》規定執行。
第二十條 園區社會保險經辦機構與醫療保險定點單位的基本醫療保險費用結算,實行月度結算、年度考核清算的方法。
醫療保險定點單位發生的醫療費用與園區社會保險經辦機構每月結算一次。園區社會保險經辦機構審核無誤后,將符合結付規定的月度結算額的95%劃撥給定點單位;其余5%的預留款,待年度考核檢查后,根據考核情況按照《蘇州工業園區醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店檢查考核辦法》規定執行。
第二十一條 定點醫療機構應嚴格掌握住院指征,因病施治,合理檢查,合理治療,合理用藥;要進一步增強費用控制意識,減輕參保者的費用負擔,確保醫療保險基金的合理使用。
定點醫療機構醫務人員在使用自費藥品和進行自費檢查治療前,應當對患病參保人員或其親屬履行書面告知義務;如患病參保人員的病情危重需立即實施救治的,應于救治后及時履行書面告知義務。
第二十二條 園區社會保險經辦機構應加強對醫療保險定點單位門診處方、門診特定項目處(療)方的審核和管理;加強對定點醫療機構住院費用的實時監控以及對出院病歷及費用清單的審核檢查。
園區社會保險經辦機構定期對參保人員的醫療費用進行抽查審核,對不符合規定的費用,園區社會保險經辦機構不予以結付。
第五章 監督處罰
第二十三條 園區有關部門應當依法對醫療保險欺詐行為進行防范與調查,及時糾正和查處醫療保險欺詐行為,保證醫療保險基金的安全運行。
第二十四條 醫療保險定點單位有下列行為之一的,應當追回違規費用,園區勞動保障行政部門和經授權的經辦機構可視違規情節的嚴重程度給予警告、暫停定點資格直至取消定點資格的處罰,并可處以1萬元以上3萬元以下的罰款;對違規情節嚴重的定點單位工作人員,可以停止其為參保人員提供醫療保險服務,并交由相關行政主管部門按照有關規定處理:
(一)與參保人員串通,發生冒名就醫、配藥或者掛名住院的;
(二)采取不正當手段將應當由參保人員個人負擔的費用列入醫療保險基金結付的;
(三)將非醫療保險基金結付范圍的醫療費用列入醫療保險基金結付的;
(四)分解住院或者超量配藥造成醫療保險基金浪費的;
(五)非法獲取和開具醫療保險專用處方,騙取醫療保險基金的;
(六)通過出售假冒、偽劣、過期的藥品,騙取醫療保險基金的;
(七)通過提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫療費票據等資料,騙取醫療保險基金的;
(八)重復收費、分解收費、多收醫療費用,增加參保人員負擔或者造成醫療保險基金損失的;
(九)搭車配藥,收取商業賄賂,損害參保人員利益,增加醫療保險基金支出的;
(十)使用基本醫療保險就醫憑證配售自費藥品、非藥品,以藥易藥、以藥易物,套取醫療保險基金的;
(十一)進銷存賬物嚴重不符,提供虛假票據,以非法手段返利促銷,套取醫療保險基金的;
(十二)轉借醫療保險POS機(服務終端)給非定點單位使用,或者代非定點單位使用醫療保險基金進行結算的;
(十三)其他違反醫療保險規定的欺詐行為。
第二十五條 用人單位有下列行為之一的,應當追回違規費用。園區勞動保障行政部門和經授權的經辦機構可以責令其改正,并可處以5000元以上2萬元以下罰款:
(一)為與本單位沒有勞動關系的患病人員辦理參保手續,騙取醫療保險待遇的;
(二)將參保人員就醫憑證提供給非參保人員就醫,騙取醫療保險基金的;
(三)其他違反醫療保險規定的欺詐行為。
第二十六條 參保人員有下列行為之一的,應當追回違規費用、暫停其醫療保險待遇的享受。園區勞動保障行政部門和經授權的經辦機構對非經營活動中的違法行為,可處以1000元以下罰款;對經營活動中的違法行為,可處以1萬元以上3萬元以下罰款:
(一)冒用他人就醫憑證就醫配藥的;
(二)偽造、變造病歷、處方、疾病診斷證明和醫療費票據等資料,騙取醫療保險基金的;
(三)與定點單位或者其他人員串通,以藥易藥、以藥易物,騙取醫療保險基金的;
(四)短期內大量重復配藥,造成醫療保險基金浪費的;
(五)將本人身份證明和就醫憑證轉借他人使用,騙取醫療保險待遇的;
(六)用基本醫療保險就醫憑證配取藥品后轉手倒賣,騙取醫療保險基金的;
(七)其他違反醫療保險規定的欺詐行為。
第二十七條 有關部門及經辦機構工作人員有下列行為之一的,由相關行政部門給予行政處分:
(一)工作失職、瀆職或者違反財經紀律造成醫療保險基金損失的;
(二)與參保人員、用人單位或者醫療保險定點單位串通,將自費醫療費用列入醫療保險基金結付的;
(三)征繳醫療保險費及審核醫療費用時徇私舞弊的;
(四)利用職權或者工作之便索賄受賄,牟取私利的;
(五)其他嚴重違反醫療保險規定、侵害員工利益的行為。
第六章 附則
第二十八條 本細則所稱醫療結算年度為每年4月1日至次年3月31日。
第二十九條 園區基本醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店以及門診特定項目疾病診斷認定醫院由園區勞動保障行政部門另行公布。
第三十條 參保人員的社會醫療救助按照《蘇州工業園區醫療救助辦法》等相關規定執行。
第三十一條 本細則自2011年7月1日起施行
 

蘇公網安備32050702010124號

陕西十一选五手机版